Die Dokumentation wird in der Praxis häufig vor allem als bürokratische Pflicht wahrgenommen. Dabei geht es um viel mehr als um reine Pflichterfüllung. Die Dokumentation dient der Therapiesicherung, also einer sachgerechten Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten. Die Dokumentation soll gewährleisten, dass Behandlungsschritte nachvollziehbar bleiben, Informationen nicht verloren gehen und auch ein Behandlerwechsel problemlos möglich ist. Daneben ist die richtige Dokumentation Grundlage der Abrechnung. In Honorarstreitigkeiten zeigt sich immer wieder, dass eine unzureichende Dokumentation über den Vergütungsanspruch entscheiden kann. Hier steht die Dokumentation auf dem Prüfstand. Denn aus ihr muss klar hervorgehen, ob Leistungen erbracht worden und damit abrechnungsfähig sind.
Was muss dokumentiert werden
Nach § 630f Abs. 2 BGB sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Der Gesetzgeber verlangt keine lückenlose Dokumentation jedes Details. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten (BGH, Urteil vom 27.04.2021, Az. VI ZR 84/19 ). Das umfasst alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Verlaufsdaten, jedoch keine medizinischen Selbstverständlichkeiten, speziell Besonderheiten und Standardabweichungen, z. B.:
- Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Ergebnisse, Befunde, Therapien
- Eingriffe und Wirkungen, Aufklärungen und Einwilligungen (Zeit / Person), Komplikationen, Nachbehandlungen
- Empfehlungen und Hinweise, Verweigerungen und Beschwerden des Patienten
- Röntgen- und Videoaufnahmen, Modelle, Fotos, Laborbefunde
- Heil- und Kostenpläne / Kostenvoranschläge (Dokumentationspflicht für tatsächlich geplante Versorgungen, fiktive Kostenberechnungen sind irrelevant)
- Mehrkosten-/Honorarvereinbarungen, Rechnungen, Arztbriefe, Überweisungen, Korrespondenz, auch E-Mails
Weitere Dokumentationsanforderungen können sich aus Abrechnungsbestimmungen bzw. Leistungslegenden ergeben. Entscheidend ist, ob die Information für die laufende Behandlung und Weiterbehandlung relevant ist.
Dokumentation kann über das Honorar entscheiden
Wer Leistungen abrechnen möchte, muss die abrechnungsrelevanten Tatsachen im eigenen Interesse sorgfältig dokumentieren und sie nachweisen können. Für Vertragszahnärzte ist insofern die Abrechnungsrechtsprechung beachtenswert. Regelmäßig befassen sich Sozialgerichte mit Vergütungsansprüchen. Wie weitreichend dabei Dokumentationspflichten sind, zeigt der Beschluss des BSG vom 30.09.2020 (Az. B 6 KA 12/20 B ). Gegenstand des Verfahrens war die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung einer BAG. Die KZÄV hatte wegen Dokumentationsmängel Injektions- und Infusionsleistungen abgesetzt. Es blieben Zweifel, ob das Leistungsgeschehen tatsächlich so stattgefunden hatte. Das BSG bestätigte die Kürzung mit der Begründung, dass sich aus der Dokumentation weder die zugrunde liegende Indikation noch das behauptete Leistungsgeschehen nachvollziehbar ergaben. Das Gericht betonte besondere Mitwirkungs- und Darlegungslasten des Vertragszahnarztes und hielt fest, dass es in erster Linie Sache des Arztes sei, begründete Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung auszuräumen.
Wenn Dokumentation und Leistung praktisch identisch sind
Noch deutlicher wird dies in einer weiteren Entscheidung des BSG vom 13.05.2020 (Az. B 6 KA 3/19 R ). Gegenständlich war u.a. die Absetzung der GOÄ-Nr. 75. Arztbriefe sind als Transferdokumente der Kommunikation zwischen den Ärzten Teil der Dokumentation und in die Patientenakte aufzunehmen. Hier legte die betroffene BAG eine Vielzahl entsprechender Berichte bis zum Abschluss des Gerichtsverfahrens nicht vor. Das BSG bestätigte wiederum die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung und führte aus: Ist die Dokumentation der Behandlung Teil der Leistungslegende, ist diese als nicht erfüllt anzusehen, und es ist lediglich Raum für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung. Einziger Gegenstand der GOÄ-Nr. 75 ist ein ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht. Elektronische Fertigung und Dokumentation (Abspeicherung) sind ein Vorgang. Kann in einem solchen Fall eine entsprechende Datei oder ein Ausdruck des Berichts bis zum Ende der Tatsacheninstanzen nicht vorgelegt werden, ohne dass dies näher begründet wird, lässt dies nur den Schluss zu, dass die Leistung nicht erbracht wurde. Bei der Gebührennummer sind die Dokumentation und die geschuldete Leistung praktisch deckungsgleich. Ergo: Fehlt der Bericht, fehlt zugleich der Nachweis der Leistung.
Typische Fehlerquellen in der Praxis
In der täglichen Praxis gehen oft vermeintlich kleine Leistungen verloren:
- Beratungen, auch telefonisch,
- Untersuchungen,
- Konsile,
- ergänzende Befundmitteilungen,
- Dokumentation von außergewöhnlichen Umständen oder Erschwernissen.
Nicht selten wird nur eine Leistungserfassung geführt. Eine sog. Abrechnungs- oder Leistungsdokumentation, die lediglich in der Wiedergabe von Abrechnungsziffern besteht, genügt den Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation jedoch regelmäßig nicht. Der Informationsgehalt geht inhaltlich nicht über die Leistungsbeschreibung in den Liquidationen hinaus. Einer solchen Leistungsdokumentation kann nicht entnommen werden, wie der Ablauf der Behandlung war. Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens (vgl. LSG Hessen, Urteile vom 24.10.2018, Az. L 4 KA 48/12 und Az. L 4 KA 49/12 ).
Fazit
Die Dokumentation ist definitiv mehr als eine zu erfüllende Pflicht rechtlicher Anforderungen. Sie schützt neben der Qualitäts- und Beweissicherung wirtschaftliche Interessen der Praxis. Gerade, weil sie in einem Honorarprozess der entscheidende Faktor sein kann, ist sie ein wesentlicher Bestandteil professioneller Praxisorganisation.
