In haftungs- und honorarrechtlichen Auseinandersetzungen ist zu Beginn der Fallbearbeitung auf beiden Seiten – Zahnärzte wie Patienten – die Sichtung und sorgfältige Auswertung der vollständigen Patientenakte zum Erkenntnisgewinn unverzichtbar. Häufig werden jedoch solche Anforderungen, üblicherweise die Bitte um Herausgabe von Kopien, auf Zahnarztseite nur unzureichend erfüllt. Ansprüche auf Patientenseite werden ebenso wenig ausreichend wahrgenommen, und es wird sich mit Ausdrucken aus der Abrechnungsdokumentation zufrieden gegeben. Diese vermitteln allerdings weder den betroffenen Parteien noch deren rechtlichen Vertretern ein vollständiges Bild des Behandlungsverlaufs. Das reicht nicht zur forensischen und/oder betriebswirtschaftlichen Bewertung aus: Ohne vollständige Patientenakte fehlt die Grundlage für eine valide Beurteilung der Behandlung und Abrechnung.
Anspruchsgrundlagen
Der Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenakte sowie Übermittlung der vollständigen zahnärztlichen Behandlungsunterlagen ergibt sich aus § 630g Abs. 1, 2 BGB und Art. 15 Abs. 1, 3 DSGVO:
- § 630g Abs. 1, 2 BGB: Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenakte im Original sowie Übersendung von Kopien.
- Art. 15 Abs. 1, 3 DSGVO: Anspruch auf Auskunft über personenbezogene Daten und Überlassung von Kopien.
Mit Urteil vom 26.10.2023, Rechtssache C-307/22 hat der EuGH entschieden: Die erste Kopie der Patientenakte ist unentgeltlich zur Verfügung zu stellen, und zwar binnen Monatsfrist (Art. 12 Abs. 3 DSGVO).
Inhalt der vollständigen Patientenakte
Nach § 630f BGB umfasst die Patientenakte bzw. die Dokumentation sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere:
- Patienten-/Karteikarte in handschriftlicher und elektronischer Form
- Anamnesebögen, Arztberichte und -briefe, Befunde, Diagnosen und Untersuchungsergebnisse
- Therapien, Eingriffe und deren Wirkungen, Operationsberichte
- Röntgen- und Bildaufnahmen (Zahnfilmaufnahmen, OPG, DVT, Foto-/Videoaufnahmen)
- Modelle
- Labor- und Fremdbefunde
- Heil- und Kostenpläne bzw. Kostenvoranschläge nebst Mehrkosten- und Honorarvereinbarungen, Rechnungen
- Aufklärungsformulare, Einwilligungserklärungen
- Arzt-Patienten-Korrespondenz.
Das datenschutzrechtliche Auskunftsrecht nach DSGVO erstreckt sich auf sämtliche personenbezogene Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, was regelmäßig dem Umfang der Informationen nach BGB entsprechen wird, u.a.:
- Diagnosen, Befunde und deren Untersuchungsergebnisse
- Angaben zu Maßnahmen, Behandlungen und Eingriffen
- Elektronische Aufzeichnungen und Protokolle, Logbuch/Änderungshistorie der Praxisverwaltungssoftware (PVS).
Nur die vollständige Akte belegt und fundiert den Ablauf, Befundung, Aufklärung und Behandlung, Abrechnung und deren Qualität.
Praxistipps für Zahnärzte
- Standard-Export aus PVS einrichten: Dokumentation inkl. Aufzeichnungen, Röntgen, Formulare etc. als vollständiges PDF-/ZIP-Archiv exportieren.
- Checkliste nutzen: Vor Versand prüfen, ob alle relevanten Unterlagen enthalten sind.
- Kosten und Fristen beachten: Erste Kopie unentgeltlich, weitere Kopien gegen angemessenen Aufwendungsersatz.
- Datenschutz sicherstellen: Versand nur verschlüsselt (z.B. passwortgeschützte ZIP-Datei).
